Sıtma

Sıtma

Sıtma Nedir

Sıtma Hastalığı,  Plazmodium adı verilen, tek hücreli ve hücre içi parazit ile oluşan bulaşıcı bir hastalıktır. Parazit, esas olarak, karaciğer hücrelerini ve alyuvarlarıtutar. İnsan kanı ile beslenen sivrisinekler tarafından, hasta ya da paraziti taşıyan insandan alınarak sağlam insanlara taşınır ve onları da hastalandırır.

Sıtma Hastalığı, hastalık yapıcı bir grup parazit olan plazmodiumların, dişi anofel sivrisinekleriyle insanlara bulaşmasıyla yayılan ateşli bir hastalıktır.İngilizcede kullanılan ‘Malaria’ terimi İtalyancada kötü hava (‘malaria’) anlamına gelir.Sıtma Hastalığın en bariz belirtisi olan titremeyle yükselen ateş plazmodiumun çeşidine göre değişik fasılalarla olur. Teşhisi kolay, tedavisi ve korunması mümkün olan sıtma hastalığı çok eski zamanlardan beri bilinmektedir.

Sıtma Hastalığı nedir ile ilgili uzmanından videolu anlatım.

0 Sıtma

Sıtma parazitinin 4 çeşidi vardır.Bunlar;

  1. Vivax Sıtması:vivax, üç günde bir nöbet veren ( tersiyana sıtması ) türdür. Ölümcüllüğü en az olan sıtmayı yapar. Bu nedenle de, benign sıtma olarak da adlandırılır. Bunlardan  Türkiye’de yerli olarak görülen tür de bu türdür.Ateş 48 saatte bir yükselir.
    Vivax Sıtması hakkında çok güzel bir animasyon
  2. Malaria Sıtması:Dört günde bir gelen nöbetlerle seyreder ( diğer adı quartana sıtması ).72 saatte bir ateş yükselir. Az rastlanır. Hindistan, Asya ve tropikal Afrika’da karşılaşılır.
    Malaria Afrika Sivrisineği Videosu
     
  3. Falsiparum Sıtması :Falsiparum sıtması ise, nöbetler belirgin değildir. Falsiparum ile oluşan sıtma en ölümcül olan türdür. Bu nedenle de, malign sıtma olarak adlandırılır.Daha çok Afrika, Uzakdoğu ve Güney Amerika gibi tropik bölgelerde yaygındır. Bu nedenle de, tropik sıtma olarak da adlandırılır.Quartana sıtması ve tropik sıtma Türkiye’de yerli olarak görülmez.Ancak, dışarıdan gelen olgular halinde görülmektedir. Güneydoğu Asya’da çok görülen bu tip, en şiddetli seyreden sıtma şeklini yapar. Ateşler daha uzun sürer. Nöbetler ortalama günaşırı gelişir.
  4. Ovale Sıtması ,yalnızca Batı Afrika’da görülür.48 saatte bir ateş yapar.

Sıtma mikrobu  ,Plazmodiler amibe benzeyen, mikroskopta görülebilen tek hücreli parazitlerdir. Çoğalmaları iki safhada olur. Birincisi, cinsî üreme safhasıdır ve sivrisineklerde vukû bulur. İkincisi, cinsî olmayan çoğalma safhasıdır ki, insan alyuvarlarında olur.Enfeksiyonun kaynağı genellikle hasta bir şahıs veya belirtisiz bir taşıyıcıdır. Sıtma, sivrisineklerle bulaştığı gibi, hastalıklı kan nakilleriyle veya bulaşık şırıngalarla da geçebilir.

Sıtma Mikrobu Sivrisineklerce Nasıl İnsan Vucuduna girer ? Bu sorunun cevabı için sıtma sivrisinek videosunu izleyin.

0 Sıtma

Sıtma Hastalığı Tarihçesi

Hastalığı ilk defa bildirenler Antik Mısırlılar’dır. MÖ 460-370 yıllarında Hipokrat da bataklık bölgelerde, tekrarlayan ateş ve dalak büyüklüğüyle seyreden bir hastalığın mevcudiyetini fark etmiş ve dört ayrı şekilde olabileceğini bildirmiştir. Torti (1753), ateşli hastalıklar için yazmış olduğu kitabında ilk defa ‘Malaria’ adını kullanarak diğer hastalıklardan ayrı olarak ele aldı. 1894′te Manson, sıtmanın sivrisineklerle bulaştığını buldu. Eski çağlarda kitleler hâlinde ölüme sebep olan sıtma, bugün de bu tehlikesini muhâfaza etmektedir.
Rusya’da I. Dünya Savaşı’ndan sonra 5 milyon sıtmalı vardı ve bunların 60.000’i öldü. 1934′te Seylan’da 3 milyon sıtmalının 100.000’i yaşamını yitirdi. Amerika’daki ilk salgın 1938′de Brezilya’da vuku buldu ve 100.000 hastanın 14.000’i öldü. Salgın, 1942’de Nil Vadisi’ne kaydı ve Mısır’da 12.000 kişiyi öldürdü. Daha sonra Etiyopya’da 15.000 ölü bıraktı. Savaşları ve tabiî âfetleri takiben Karayipler’de büyük hasar yapan salgın, 1963’te Haiti’de 75.000 kişinin ölümüne sebep oldu.

Sıtma Hastalığına Bakış

Sıtma Günümüz dünyasında, iki milyar nüfus sıtma riski altında olup, bu nüfustan her yıl 160 – 200 milyon kişi sıtma hastalığına yakalanmaktadır. Eski hastalarla birlikte, yıllık toplam hasta sayısı 300 – 500 milyonu bulmaktadır. Bu hastalardan, her yıl, iki milyona yakını ölmektedir. Ölen bu insanların, bir milyonunu beş yaş altı çocuklar oluşturmaktadır.
Bu sayılardan da anlaşılacağı üzere, Sıtma hastalığı, dünyada görülen tüm hastalıklar ve ölüm nedenleri içinde ilk sıralarda yer almaktadır.
Anadolu’daki eski medeniyetlerin çöküşünde sıtmanın önemli bir rolü olduğu bilinmektedir. Kurtuluş Savaşı ve izleyen yıllarda, en yaygın olan hastalıkların başında sıtma gelmektedir. Bu yıllarda, sıtma öylesine yaygındır ki; Anadolu’daki insanlar, bu hastalık nedeniyle, tarladaki ekinlerini hasat edememiş ve ekinler tarlada kalmıştır. Daha sonra, sıtmaya önem ve öncelikverilmesi ile, hastalığın sayısı kontrol altına alınarak, yıllık iki ile dört binarasında değişen sayıda hasta görülür hale gelmiştir.

Sıtma Savaş Programı’na verilen önemin azalması, Sıtma Savaş Örgütü’nün ihmal edilmesi, sağlık personelinin konuyu unutarak, duyarlılığınıkaybetmesi ve sivrisineklerin ensektisitlere direnç kazanması gibi nedenlerle,1970’li yıllardan sonra ve yaklaşık her on yılda bir, yüz binlere yaklaşan sayılarla seyreden salgınlar yaşanmaktadır. Son yirmi yıldır,Türkiye’deki bildirimi zorunlu hastalıkların en çok görülenlerinden birisi sıtmadır. Türkiye’de görülen sıtma türünün, hafif seyretmesi ve doğrudan hastalığa bağlı ölümler yapmaması, hastalığın önemsenmemesine neden olmaktadır.
Oysa; Türkiye’de görülen sıtma hastalığı doğrudan ölümlere neden olmamakla birlikte; düşük, ölü doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve anne ölümüne yol açarak, oldukça önemli miktarlarda ölüme neden olmaktadır.

Sıtma Hastalığı Rezervuar 

İnsanda sıtma yapan parazitler, yalnızca insan vücudunda bulunur ve rezervuarı insandır. Başka hiç bir canlıda yaşamaz ve herhangi bir ortamda da üretilemez. Başka bir anlatımla, Sıtma parazitini taşıyan insanların bulunup tedavi edilmesi halinde parazit ve Sıtma hastalığı yeryüzünden silinebilir.

Sıtmanın Bulaşma Yolu- Nasıl Bulaşır

Sıtmanın esas bulaşma yolu sivrisinek ( Anofel ) iledir. Parazit yaşamının bir evresini sivrisinekte geçirmek zorundadır ve sivrisinek sıtma paraziti için bir ara konakçıdır. Bu nedenle de, ortamda sivrisinek olmaz ise sıtma parazitinin varlığını sürdürmesi olanaksızlaşır ve hastalık ortadan kalkar.

Sıtma paraziti, plasenta yolu ile fetüsa geçebilir. Bu geçişe bağlı olarak,fetüs ölümleri ( ölü doğum ), düşük, erken doğum ve yeni doğan sıtması oluşur. Bu nedenle de, gebelerde sıtmanın daha titiz izlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir.
Sıtmada, kan ve kan ürünleri ile geçiş de söz konusudur ( bu yolla oluşan sıtmaya edinsel sıtma denir ). Sıtma parazitini taşıyanlardan yapılan, kan transfüzyonu, organ nakli ve yan yana ( çift masa ) cerrahi müdahale gibi durumlarda edinsel sıtma oluşabilir. Bu tür geçişlerin, hastalığın yayılması açısından çok önemi yoktur; ancak bireysel sağlık açısından çok önemlidir. Kan ve organ nakillerinde  sıtma paraziti araştırılması ihmal edilmemelidir.

Sıtma Hastalık Kuluçka Süresi

Sivrisineğin paraziti insana verdiği / enjekte ettiği andan başlayarak, parazitin karaciğerde üremesini tamamlayıp kana dökülünceye kadar geçen süre sıtmanın kuluçka süresi olarak kabul edilir. Başka bir anlatımla, kişinin sıtma parazitini alması anından başlayarak, prodramal ( ilk ) belirtilerin ortayaçıkmasına kadar geçen süre kuluçka süresidir. Bu süre, sıtma parazitinin türüne göre değişir ve ortalama 7 – 30 gün kadardır. Türkiye’de yerli olarak görülen Vivax Sıtma Çeşidinde , ortalama kuluçka süresi 12-14 gündür. Ancak, bazı alt tiplerinde bu süre daha uzun olabilmektedir.

Sıtmanın Bulaştırıcılık Süresi
Hastalık belirtileri bulunsun ya da bulunmasın, kanında parazit taşıyan kişiler sıtmayı etrafına bulaştırırlar. Bu nedenle de, Sıtmada bulaştırıcılık süresi kişinin kanında parazit bulunduğu süre kadardır. Kişilerin kanında parazitin bulunma süresi ise, parazit türü ve tedavi durumuna göre değişir. Tedavi edilmeyen Vivax olgularında, kanda parazit varlığı, ortalama, bir buçuk yıl kadar sürer. Bazen bu süre daha uzun olup, beş yıla dek sürebilmektedir.

Sıtma Hastalık Belirtileri- Nasıl Anlaşılır

Hastalığa yakalanan kişilerin yakınmaları, sıtmanın türüne göre, bazı farklılıklar gösterir. Tüm türlerde ortak olan belirtiler; yüksek ateş, üşüme titreme ve bol terdir. Bu belirtilere kusma ve ishal eşlik edebilir. Parazitin karaciğer hücrelerinde üremesi sırasında, genellikle, hiçbirbelirti yoktur. Kuluçka süresinin sonunda ve parazitin karaciğerden kana döküldüğü sırada, iki ile dört gün kadar süren, bir prodromal dönem geçirilir. Bu dönemde, tipik sıtma belirti ve nöbetleri yoktur. Ateş düzensiz aralıklarla yükselir düşer veya devamlıdır. Hastada halsizlik, kırıklık, iştahsızlık, baş – kas – eklem ağrıları gibi nonspesifik enfeksiyon belirtileri görülür. Prodramal dönemin sonunda ve parazitin alyuvarlara yerleşmesi tamamlandıktan sonra, düzenli olarak yineleyen nöbetler dönemi başlar. Parazit türüne göre, üç ya da dört günde bir tekrarlayan klasik sıtma nöbetleri , üç evreden oluşur:

  1. Üşüme – Titreme ( soğuk ) Evresi : Hasta üşür ve titrer, dişleri birbirine vurur. Hastanın örtünmesine karşın üşüme ve titreme önlenemez.Bu evrede, cilt soluk, uçlar (parmaklar, dudak ) siyanozedir. Nabız zayıflar, tansiyon düşer. Baş ağrısı, mide bulantısı yaygın görülen belirtilerdendir. Nöbetin bu evresi yarım ile iki saat kadar sürer.
  2. Yüksek Ateş ( sıcak ) Evresi : Hastanın üşümesi titremesi kaybolur ve ateş 40 – 41 dereceye yükselir. Buna bağlı olarak; hastanın yüzü kırmızı, solunumu sık, nabzı hızlı ve tansiyonu yüksektir. Genellikle huzursuzluk vardır. Nöbetin bu evresi, iki ile yedi saat kadar sürer.
  3. Terleme Evresi : Yüksek ateş evresi sonunda, hastanın önce başından başlayıp sonra tüm vücudunu kaplayan, yoğun bir terleme görülür.Zamanla ateş düşer ve buna bağlı belirtiler kaybolarak ( nabzın ve solunumun normale dönmesi, huzursuzluğun kaybolması gibi ) hasta rahatlar ve çoğunlukla uykuya dalar. Bu evre, iki dört saat kadar sürer. Evre sonunda ateş tamamen normale döner .

Sıtmanın, yukarda sayılan, hastalığa özgü, belirtilerine kusma ve ishal eşlik edebilir. Ağız kenarında uçuklar oluşması sık görülür. Ciltte ürtiker veya eritem tarzında döküntüler oluşabilir. İdrar çıkışı azalarak, rengi koyulaşır, albümin ve urobilinojen pozitifleşebilir.

Sıtma On -yada on dört nöbetten oluşan, belirtili dönem ( klinik kurs )tamamlandıktan sonra, hasta sessiz döneme girer ( klinik latent dönem ). Bu dönemde hastanın yakınmaları kaybolur; ancak vücudunda parazitin varlığıdevam ettiği gibi, dalak büyüklüğü ve anemi gibi belirtiler de devam eder.Diğer bir anlatımla, hastanın yakınmaları kaybolur; fakat hastalık devam
eder. Hastaların gözden kaçmasının en önemli nedeni de budur. Türkiye’de yerli bulaş yapan, yerleşik olan sıtmayı oluşturan parazit türü Plazmodium Vivaxtır. Kliniği çok hafif olup, öldürücülüğü düşüktür. Benign Sıtma denmesi de buradan gelir. Tedavi edilmez ise, nükslerle seyretmesi en önemli özelliğidir. Hastalık, yaklaşık, üç günde bir gelen nöbetler halinde seyreder.Sıtma Nöbeti  yada sıtmam tuttu olarak gördüğümüz kişilerdeki sıtma şeklidir.
Sivrisinek tarafından insana verilen parazit, kan yolu ile giderek karaciğer hücrelerine yerleşir. Karaciğerdeki üremesini 10 – 14 günde tamamladıktan sonra kana dökülür ( kuluçka süresi ). Karaciğerden kana dökülen parazitlerin her birisi gidip bir eritrosite girer.Burada 48 saat süren bir çoğalmadan sonra eritrositleri çatlatarak, tekrar kana dökülür. Hastanın, sıtmaya özgü yakınmaları ( sıtma nöbetleri ) bu dönemde görülür. Böylece, 48 saat eritrosit içi ve 12 saat kadar eritrosit dışı olmak üzere, yaklaşık üç günlük bir gelişim nedeniyle, belirtiler üç günde bir yineler. Tersiyana Sıtması denmesi de buradan gelir ( tersiyana üç günde bir demektir).
Vivax Sıtması’nda sivrisineklerce enjekte edilen ve karaciğere yerleşen parazitlerin tamamı gelişmesini tamamlamaz ve kana dökülmez. Bir kısmı gelişimini tamamlayıp kana dökülürken; diğer bir kısmı ise karaciğer hücresinde saklı kalarak uykuya yatar ve varlığını sürdürür. Karaciğe hücresinde saklı kalan bu parazitler, bir süre sonra, beden direncinin düşmesi ve benzeri nedenlerle, tekrar aktive olur ve gelişmesini tamamlayarak kana dökülmeye başlar. Bunun sonunda ortaya yeni bir hastalık tablosu çıkar ki; buna nüks / relaps denir. Nükslerde klinik tablo çok hafif olup, hasta ayakta geçirir ve çoğunlukla farkında olmaz. Bu kişiler hastalığın yayılmasında çok
önemli bir rol oynar.
Türkiye ve benzeri, hastalığın endemik olduğu bölgelerde, özellikle kişi daha önce sıtma geçirmiş ise, ilk atakta bile klasik sıtma nöbetleri görülmez. Yalnızca, iştahsızlık, halsizlik, zaman zaman hafifçe yükselen ateş, eklem – kas – baş ağrısı gibi nonspesifik enfeksiyon belirtileri vardır. Genellikle ayakta geçirilir. Hastaların gözden kaçmasının nedeni de budur.
Olası tanı Nonspesifik enfeksiyon belirtileri ya da nöbetler halinde gelen ateş, üşüme titreme iledir. Türkiye’de özellikle Strata I’de yaşayanlarda, nonspesifik enfeksiyon belirtileri gösteren herkeste ilk akla gelecek hastalık sıtma olmalıdır.

Sıtmanın kesin tanısı, periferik kanda ( kalın yaymada ) parazit görülmesi iledir. Sıtma akla gelen her hastaya kalın yayma yapılarak parazit aranmalıdır.

Sıtmanın Elverişli Zamanları 

Sıtma hastalığının ya da parazitinin zaman dağılımı farklılığı yaratacak birözelliği yoktur. Parazit hangi mevsimde alınır ise alınsın, hastalığın oluşması açısından bir fark görülmez ve kişi hastalanır. Buna karşılık, bölgede vektörlük eden, sivrisineğin yaşam özelliklerine bağlı olarak hastalığın sıklığı mevsimlere göre farklılıklar gösterir. Örneğin; Türkiye’de vektörlük yapan sivrisinekler kış uykusuna yatan cinsten olup, çevre sıcaklığının belli derecelerin altına düştüğü mevsimlerde uykuya yatar. Bu nedenle de, kış aylarında sıtma bulaşması görülmez ve yeni hastalar ortaya çıkmaz. Bunun bir sonucu olarak, hasta sayıları mart ayından itibaren artmaya başlar, yaz ve sonbahar aylarında en yüksek sayılarına ulaşır. Ekim kasım ayından sonra ise olgu sayıları hızla azalır. Özetle, sıtma Türkiye’de mevsimsel dağılım gösterir. Türkiye’de kışın görülen sıtma olguları, paraziti bulaş mevsiminde alan;ancak tedavi edilmeyen ya da tedavisini tam almayan hastalardır. Paraziti bir sonraki yıla taşıyanlar da bu insanlardır. Sivrisinekler uçmadan önce bulunup tedavi edilirler ise, yerli Sıtma görülmez olur.
Tropikal bölgelerde vektörlük eden sivrisinekler, kış uykusuna yatmaz ve aktivitelerini yıl boyunca aynı sıklıkta sürdürür. Bu nedenle de, sıtma tropikal bölgelerde her mevsim ve ayda aynı sıklıkta görülür.

Sıtma Hastalığı Elverişli Yerleri

Yeryüzünde belirli bölgelerde sık bulunan hastalık 45 derece kuzey, 40 derece güney enlemleri arasında daha fazladır. Tropik ve subtropik bölgelerin hastalığı olarakta bilinmekte. Afrika’da ölen her yüz çocuktan onunun sebebi olan sıtma, Türkiye’de de önemli bir sağlık problemi olup, sürekli mücâdele edilmektedir.

Sıtma hastalığını taşıyan sivrisinekler, çevresel faktörlerden çok fazla etkilenir. Bu nedenle de, hastalık her yerde ve aynı sıklıkta görülmez. Sıtma savaş hizmetlerinin planlanabilmesi ve etkili bir biçimde yürütülebilmesi için,hastalığın hangi yörelerde ve ne sıklıkta görüldüğünün bilinmesine gerek vardır. Bu amaçla sıtma haritaları çıkarılır ve ülke sıtma açısından bölgelere ayrılır. Bu bölgelere Strata adı verilir. Türkiye’de de sıtma haritaları yapılmış olup, ülke dört strataya ayrılmıştır.

  • Strata I : Anamur Burnu’ndan Van Gölü’nün kuzeyine çekilen hattın güneyinde kalan bölgedir. Bu bölgede, hastalık sürekli olarak bulunmakta ve yerli bulaş yapmaktadır. Diğer bir anlatımla, hastalığın endemik olarak görüldüğü bölgedir.
  • Strata II : Anamur Burnu’nun batısında kalan, diğer Akdeniz Bölgeleri ile,Ege ve Trakya bölgesi’nden oluşur. Bu bölgede hastalık yer yer ve zaman zaman görülmez olur. Dışarıdan parazit getirilmesi halinde salgınlar görülür. Hastalığın epidemiler halinde seyrettiği bölgedir.
  • Strata III : Genellikle İçanadolu Bölgesine denk düşer. Bu bölgede, sıtma kontrol altındadır ve genellikle yerli bulaşma görülmez. Dışarıdan parazit gelmesi halinde küçük salgın odakları oluşabilir.
  • Strata IV : Karadeniz Bölgesi ve Kuzeydoğu Anadolu illerinden oluşan bölgedir. Yerli bulaşmanın olmadığı, dolayısı ile salgınların görülmediği bölgedir. Yalnızca dışarıdan gelen hastalar görülebilir.

Sıtma Hastalığından Korunma Tedbirleri

Sıtmadan korunma ve hastalığın kontrol altına alınmasında başlıca iki yol bilinmektedir. Bunlardan birisi, çevredeki sivrisinekleri yok etmek suretiyle bulaşmayı engelleme / kesme; yani sivrisinek mücadelesidir. Diğeri ise; sıtma paraziti taşıyan insanları bulup tedavi etmek suretiyle, kaynak yok etmedir.
Eskiden, sıtmayı kontrol altına alınmada en etkili ve kolay yolun sivrisinekle mücadele olduğu sanılırdı. Oysa, günümüze dek yaşanan deneyimler bunun yanlış olduğunu göstermiştir.
Bir ülke ve bölgede, sıtmayı kontrol altına almanın en etkili ve kolay yolu hastaları bularak erken tanı ve tadavisini yapmaktır. Başka bir deyişle, paraziti
kontrol altına almak ve kaynakları yok etmektir. Sivrisinek mücadelesi, kaynak yok etme çalışmalarını desteklemek amacıyla akla gelmelidir.

1.Kaynak Yok Etme / Parazite Yönelik Çalışmalar : Sıtma kontrolünde esas olan, paraziti taşıyan insanların ( kaynağın ) bulunarak tedavi edilmesidir. Bu çalışmalara kısaca kaynak yok etme çalışmaları denir ve çeşitli yöntemlerle yapılır. Bu yöntemlerin başlıcaları şöyle sıralanabilir; aktif sürveyans, seçici aktif sürveyans, pasif sürveyans,kitle tarama, kitle tedavi.

  • Aktif Sürveyans : Sıtmanın kontrol altına alınmasında; yani parazit taşıyıcıların bulunarak, erken tanı ve tedavisinde, en etkili ve kesin yöntem aktif sürveyanstır. Bu yöntemde, tüm aileler 15 gün ara ile ( sıtmanın kuluçka süresi ) ziyaret edilir. Son ziyaretten bu yana, ateş geçirmiş veya halen ateşli ya da nonspesifik enfeksiyon belirtileri olan kişi olup olmadığı soruşturulur. Şayet var ise, bunlardan kalın yayma yapmak suretiyle, sıtmalı olup olmadıkları araştırılır. Kanında parazit bulunanlar derhal radikal tedaviye alınır. Türkiye’de, başta Strata I’e giren iller olmak üzere, hastalığın endemik olduğu tüm yerleşim yerlerinde aktif sürveyans yapılmalıdır. Diğer bir anlatımla, yerli bulaş bulunan yerleşim birimlerinin tümünün, yerli bulaşkesilinceye dek, aktif sürveyans kapsamına alınması gerekir.
    Bu yöntemin, kırsal yerleşim birimlerinde uygulanması oldukça kolaydır.Köyler belli bir program dahilinde ve on beş gün ara ile taranabilir. İhmal edilmemeli ve mutlaka yapılmalıdır. Buna karşılık, büyük nüfuslu kentsel yerleşim birimlerinde uygulanması daha zordur. Böyle durumlarda, yerleşim yerinin tamamını aktif sürveyansa almak yerine, yerli bulaşın saptandığı, olguların yoğun olduğu mahalleler seçilerek, uygulama buralardayapılmalıdır.
  • Seçici Aktif Sürveyans : Bölgedeki / toplumdaki, parazit alma ve taşıma açısından risk gruplarına ( sıtmanın endemik olduğu bölgeden gelen veya bu bölgelere gidip dönenlere ) aktif sürveyans uygulanması yöntemidir. Seçici aktif sürveyans denmesi buradan gelir. Bu yöntem, on beş gün ara ile, iki kezkalın yayma yapma esasına dayanır. Böylece parazit getirme / taşıma riski8yüksek olan kişiler taranmak suretiyle, parazit taşıyıp taşımadıkları test edilir ve parazitli olanlar derhal radikal tedaviye alınır. Daha çok parazitten arınmışbölgelerin korunmasına, hastalığın yerleşik olduğu bölgelerden arınmış bölgelere parazit getirilmesini önlemeye yöneliktir.
    Türkiye’de, Strata I dışındaki, tüm bölgelerde seçici aktif sürveyans yapılması gerekir. Bu çalışmanın kapsamına alınacak nüfusu ise; Strata I’e gidip gelen kişiler oluşturur ( tarım işçileri, askerler, öğrenciler, memurlar ve benzeri ). Daha açık bir anlatımla, Türkiye’de, Strata I’den mevsimlik işçi ( pamuk, fındık ve inşaat ) alan veya veren ( biçerdöverlerle tarım hasadına giden ) bütün iller, bu işçiler bölgelerine döner dönmez, on beş gün ara ile, iki kez kalın yayma yapmalıdır. Er eğitim birlikleri bulunan bütün illerin, Srata I’den eğitime gelen erlere, eğitim birliklerine gelişinden hemen sonra, StrataI’de askerlik görevini tamamlayarak terhis olan askerlere ise, döndükleriandan itibaren kalın yayma yapmaları gerekir. Aynı şekilde, Strata I’de hizmet vererek diğer bölgelere tayin olan memurlara, tayin oldukları yere varır varmaz, iki kez kalın yayma yapılmalıdır. Eğitim görmek için, StrataI’den diğer bölgelere giden öğrencilere eğitim yılı başında okulun bulunduğu yer sağlık örgütünce ya da diğer bölgelerden Strata I’de üniversite eğitimi gören öğrencilere ise eğitim yılı sonunda döndüklerinde, yine o yörenin sağlık örgütünce, kalın yayma yapılması gerekir. Özetlemek gerekir ise, seçici aktifsürveyans uygulamasında görev Strata I dışında kalan bölgelere düşmektedir. Türkiye ölçeğinde ise, dünyanın sıtmalı bölgelerine ( Afrika, Uzakdoğu, Güney Amerika ) gidip dönen kişilerin mutlaka izlenmesi ve döner dönmez, on beş gün ara ile, kalın yayma yapılması gerekir. Bu özellikle de Falsiparum getirilmesi açısından son derece önemlidir.
  • Pasif Sürveyans : Sağlık kurum ve birimlerine başvuran şüpheli olgulardan kalın yayma yapılması işidir. Türkiye’de, tüm bölgelerde yapılması gereken bir çalışma türüdür. Sağlık birimlerine başvuran ateşli veya ateş geçirmiş kişilerle, nonspesifik enfeksiyon belirtileri olan herkesten kan alınarak kalın yayma yapılması gerekir.
  • Kitle Tarama : Bir yerleşim birimindeki tüm insanlardan kalın yayma yapılması işidir. Yerleşim biriminde yaşayan tüm nüfusu tarayarak, tüm olguları aynı anda yakalama ve tedavi etme amacıyla uygulanan bir yöntemdir. Pahalı ve zor olması nedeniyle, bu yöntemi uygulamada bazı özel koşullar aranır. Bunların başında bu yerleşim biriminin sıtma bulaşı açısından izole bir bölgede bulunması ve çevresine bir odak oluşturması gelir. Sıtmanın yerleşik olduğu bölgelerde bu yöntemi uygulamak için ise,olgu sayısı / sıklığı nüfusun %5’inden fazla olmalıdır. Her iki halde de, kitle tarama çalışması sıtma olgularının salgın yaptığı zamanın başında ya da sonunda yapılır ( Türkiye’de ilkbahar başı, sonbahar sonu ).
  • Kitle Tedavi : Bir yerleşim biriminde yaşayan ve Primakin konturendikasyonu olmayan herkesin aynı anda radikal tedaviye alınması işlemidir. Bu uygulama, çevresindeki yerleşim birimlerinde bulaşın olmadığı ve onlara yerel odaklık yapan yerleşim birimlerinde yapılır. Sıtmanın yaygın olduğu yerlerde de uygulanabilir. Her iki halde de, yerleşim yerindeki olgu sıklığının nüfusun % 10’u geçmesi gerekir. Bundan daha küçük sıklıklarda yapılır ise ekonomik olmaz. Çevresindeki yerleşim birimlerinde bulaşın olduğu yerlerde uygulanır ise, sıtma mevsimi başında veya sonunda uygulanmalıdır. Diğer zamanlarda, bulaş devam edeceğinden, çok etkili olmaz.

2.Vektör Kontrolüne Yönelik Çalışmalar
Sivrisinek kontrolünde; çevre düzenleme ( doğal jitleri kontrol ve yapay jit yaratmama), sivrisineklerin yok edilmesi, insanla sivrisinek kontağının kesilmesi başlıca yöntemler olarak sayılabilir.

  •  Çevre Düzenleme Çalışmaları
  1. Doğal Jitlerin Kontrol Altına Alınması : Eskiden, sivrisineklerin esas kaynağının doğal jitler ( bataklık, dere, deniz vb ) olduğu ve bu doğal jitleri ortadan kaldırmak suretiyle sivrisineklerden kurtulunabileceğine inanılırdı. Bunun bir ürünü olarak, bataklık ve göl kurutma çalışmalarına büyük önem atfedilmiş, “sivrisineklerle uğraşacağınıza bataklıkları kurutun” özdeyişleri üretilmişti. Zamanla, bu yaklaşımın yanlış olduğu ve doğadaki jitleri yok etmenin olanaksızlığı anlaşılmıştır. Çünkü; bir kaya kovuğundan ağaç kovuğuna, dere kenarından, deniz kıyısına dek her yer doğal jit olabilmekte ve milyarlarca sivrisinek üretebilmektedir. Ayrıca, yerüstü su kaynaklarının drenaj ve benzeri yöntemlerle kurutulması ekolojik dengeyi bozarak yalnızca sivrisinekleri değil tüm canlılığı yok etmektedir. Bu nedenle, günümüzde, doğal jitler konusuna yaklaşım tamamen değişmiş ve kurutmayı, yok etmeyi esas alan eski uygulamalar terk edilerek onun yerine doğal jitleri kontrol etme / düzenleme anlayışı ve uygulamalarına geçilmiştir. Doğal jitleri kontrolün esası, sivrisineğin yaşam ve üreme alışkanlıklarına dayanmaktadır. Sivrisinek, 60-70 cm’den daha derin sulara, veya akışın olduğu, hareketin / çırpıntının olduğu yerlere yumurtasını bırakmamaktadır.Başka bir anlatımla, sivrisinekler tamamen durgun ve sığ sulara yumurtabırakmakta ve böyle yerlerde üreyebilmektedir. Doğal jitlerin kontrolünde de yapılması gereken durgun ve sığ su bulunmayan bir ortam yaratmaktır. Bunun için, göl, baraj ve bataklıkların kenarlarının 60 cm derinlikten duvarla çevrilmesi ya da etrafının düz bir yüzey haline getirilerek, çakıl veya cüruf ilekaplanaması, otların / sazlıkların temizlenmesi, dalgalanmaya / çırpıntıya olanak sağlanarak, canlı / hareketli hale getirilmesi yeterlidir. Kuşkuşuz ki; küçük, verimsiz ve birikinti niteliğindeki durgun suların, arazi düzenlemesi çalışmaları ile, kurutulması gerekir.
  2. Yapay Jit Yaratmamak /Yapay Jitlerlerle Savaş : Sivrisineklerekaynaklık eden esas alanların, doğal jitlerden daha çok, yapay, yani insan eylemleri sonucunda oluşan su birikintileri olduğu bilinmektedir. Çünkü;evlerin önündeki küçük kreasyon havuzundan, kara yollarının kenarında biriken suya dek her türlü yapı iyi bir jit oluşturmakta ve doğal jitlerden çodaha fazla, en azından doğal jitler kadar, sivrisinek üretmektedir. Aynı şekilde, çevreye bırakılan ve içinde su tutabilen herhangi bir atık ( araba lastiği, konserve kutusu, eski lastik vb ) milyarlarca sivrisinek üremesine neden olabilmektedir. Tüm bu nedenlerle, sivrisinek kontrolünde, yapay jit yaratılmaması doğal jitlerin kontrolünden çok daha önemlidir. Yapay jitlerle savaşın özünü, tarımdan konut sektörüne, çevre temizliğinden ulaştırma sanayine dek uzanan tüm iş alanlarında durgun su yaratılmaması oluşturmaktadır. Bu ise, tüm sektörlerin ve giderekten tüm 11toplumun üzerine düşeni yapmasına bağlıdır. Aksi durumda sivrisineklerden kurtulunamaz.
  • Kimyasal savaş
    Kimyasal savaşın esasını, çeşitli zehirli kimyasallarla, sivrisineklerin öldürülmesi oluşturur. Bu kimyasallara genel olarak pestisit, ensektlere karşı kullanılanlarına ise ensektisit adı verilmektedir. Ensektisi olarak kullanılan kimyasallar çok çeşitli olup, halk sağlığıalanında kullanılan başlıca gruplar; organik klorlular, organik fosforlular,karbamatlar ve piretroitlerdir. Ensektisitler, kullanıldıkları sivrisinek gelişim evresine göre; adultisit ve larvasit gibi isimlerle de anılırlar ise de, özde değişen bir şey yoktur. Tek farklılık bunların kullanıldığı sivrisinek evresi, preparat şekli ve kullanılma biçimidir.
  1.  Ergin Sinek Savaşı / Adultisit Kullanma : Adından da anlaşılacağı  gibi, ensektisitlerin ergin / uçkun sineğe karşı kullanılmasıdır. Çok çeşitli kullanım biçimleri var ise de, en çok başvurulan yöntem kalıcı ev içi püskürtme ve açık veya kapalı alan sislemesidir. Kalıcı ev içi püskürtmenin esasını; ensektisitin, binaların iç yüzeylerine püskürtülmesi oluşturur. Ev içi püskürtme denmesi de buradan gelir. İnsandan veya hayvandan bina içinde kan emen sivrisinek ( evcil türler ),dinlenmek için ensektisit püskürtülmüş duvar ya da tavanlara konar ise, ensektisit ile temas ederek ölür. Bu uygulamada, her şeyden önce, sivrisineğin seçilen ensektisite duyarlıolması gerekir. Ayrıca, ensektisitin yüzeyde aktif olarak kalış süresinin olabildiğince uzun olması istenir. Böylece, püskürtme yapıldıktan sonra, bir süre ( iki – üç ay ) sivrisinekleri öldürür. Kalıcı püskürtme denmesi buradan gelir. Uygulamanın yeterince etkili olabilmesi için; yüzey türüne göre ( çamur,kireç, tahta, yağlıboya, emici, emici olmayan vb ) uygun formulasyonların seçilmesi gerekir. Yüzeyin her metrekaresine atılması gereken miktar / doz, ensektisit ve formulasyon türüne göre değişir. Bu doza göre hesaplanarak hazırlanan ensektisit su karışımı, pompalarla duvar ve tavanlara püskürtülür. Böylece, 12bir süre sivrisinek yoğunluğu ve hastalık bulaşı kontrol altına alınmış olur. Gerek sıtma ve gerekse diğer vektörlerle bulaşan hastalıkların kontrolünde sıkça başvurulan bir yöntemdir. Alan sislemesinin esasını ensektisitin havaya / atmosfere, zerreciklerhalinde, püskürtülmesi oluşturur. Ensektisit zerreleri yavaş yavaş yere düşerken, uçkun sivrisinekler bu zerreciklere çarpar ise, temas sağlanır ve ölür. Doğrudan atmosferde, açık alanlarda yapılabildiği gibi ( açık alan sislemesi ), bina içinde / kapalı alanda da yapılabilir (kapalı alan sislemesi). Mazotta eritilmiş ensektisitlerle yapılan biçimine sıcak sisleme, suda eritilmiş ensektisitlerle yapılan biçimine ise soğuk sisleme denir. Etkililiği açısından, bu iki uygulamanın birbirinden farkı yoktur. Ancak, sıcak sisleme sırasında bol duman çıkması ve kesif bir mazot kokusu yayılması nedeniyle,yapılan iş daha gürültülü ve görünür hale gelir. Dolayısı ile de, halk üzerinde,yöneticilerin iyi çalıştıkları yönünde bir kanaat oluşur. Bundan ötürü de, yerel yöneticilerce yeğlenir. Buna karşılık petrolün çevre sağlığına olan olumsuzetkilerini de beraberinde getirir. Bu nedenle, soğuk sisleme tecih edilmelidir. Alan sislemesi, uygun ensektisit seçimi ile ( sivrisineklerin duyarlı olduğu ve kısa sürede aktivasyon kaybeden ), sivrisineklerin en aktif olduğu akşam ya da sabah alacakaranlıkta yapılır. Ayrıca, hava koşullarının da uygun olması gerekir ( yağışlı ve rüzgarlı havalarda yapılmaz ). Alan sislemesi sivrisinek mücadelesinde çok etkili olmayan, bu nedenle de halk sağlığıuygulamaları ya da sıtma kontrolünde önerilmeyen bir yöntemdir. Daha çoksivrisineklerin rahatsız edici etkisini önlemek ya da turistik amaçlıuygulamadır. Bu amaçla bile, sisleme yerine larvasit uygulamaları tercihedilmelidir.
  2.  Larva Savaşı / Larvasit Kullanma : Adından da anlaşılacağı üzere,ensektisitlerin sivrisinek larvalarını öldürmek üzere kullanılmasına bu ad verilir. Su yüzeyinin özelliklerine göre; yani otlu sularda toz / granül formulasyonlar, otsuzlarda ise sıvı / solusyon formulasyonların su yüzeyinepüskürtülmesi şeklinde yapılır. Etkili bir sonuç elde edebilmek için, larvasitolarak, larvaların duyarlı olduğu bir kimyasalın şeçilmesi gerekir. Tıpkı kalıcıpüskürtmede olduğu gibi, ensektisit ve formulasyon cinsine göre metrekareye atılacak miktar değişir. Hesaplanarak bulunan miktardaki larvasit hazırlanarak, pompalarla püskürtme yapılır. Etkililiğinin olabildiğince uzun olması istenir. Daha larva döneminde öldürdüğü için, gerek sivrisinek vegerekse sıtma kontrolünde en etkili kimyasal savaş yöntemidir. Tüm diğer yöntemlere yeğlenmelidir. Larva savaşında, sistemik toksik etkisi olmayan; ancak larvanın solunumunu önleyerek etki eden kimyasallarda kullanılmaktadır. Beski ve klasik örneği su yüzeyine petrol / mazot püskürtülmesidir. Petrolün doğaya olan zararlarının anlaşılmasından sonra bu uygulama tüm dünyada, bu arada da Türkiye’de de yasaklanmıştır. Hangi tür durgun su olursa olsun,Mazot ya da diğer petrol ürünleri atılmamalıdır.
    Son yıllarda, tıpkı mazot gibi, larvaların solunumunu engelleyereköldüren bazı yüzey aktif maddeler piyasaya sürülmüş ve yer yer kullanılmakta ise de, çevreye olan etkileri özellikle de ötrofikasyona neden olması açısından dikkatle kullanılması gerekir. Biyolojik larva savaşı günümüzde yaygın taraftar bulmuşuygulamalardandır. Bunların en başında geleni, durgun sulara / jitlere, Japon Balığı diye bilinen Gambusia balığı ekilmesidir. Larva ile beslenen bu balık, jitlere atıldığında hızla üreyerek sivrisinek sayısını etkili bir biçimde azaltmaktadır. Ekonomik olması yanında, doğaya zararsız bir yöntem olmasıen büyük avantajını oluşturmaktadır. Bu yöntemle larva savaşı için;akvaryumlarda veya doğal su kaynaklarında stoklanan / beslenen balığın, kepçelerle yakalanarak, hedeflenen jite atılması yeterlidir. Yalnız, Gambusia ekilecek jitin uygunluğu açısından, su ürünleri yetkililerinden görüş ve izinalınması gerekir. Çünkü; balık üretim alanlarına kaçar ise, diğer balıkların yumurtalarını da yemek suretiyle bu balıkların üretimini olumsuz etkiler.Bacilus Thuringiensis, ve Bacilus Sphaericus; larva savaşında kullanılan diğer biyolojik yöntemlerdir. Doğada bulunan, bu bakterilerin sporları sivrisinek larvaları için toksiktir. Yapay ortamlarda elde edilen sporların ya da ürünlerinin ( bioensektisit ) jitlere püskürtülmesi suretiylelarvalar öldürülebilmektedir. Son zamanlarda, çeşitli firmalarca, kullanıma hazır ürünler halinde piyasaya sunulmaktadır. Jitlere belli aralıklarla atılmak / püskürtülmek suretiyle uygulanır.
  3. Sivrisinek – İnsan İlişkisinin Kesilmesi : Bu uygulamanın esasınısivrisineklerin insanların yaşadığı yere girmesini ya da girmesi halinde deinsandan beslenmesini engellemek oluşturur. Sivrisinek kontrolü anlamında hiç bir değeri yoktur. Buna karşılık, sıtmadan korunmada yararlıuygulamalardır. Bunların en yaygın ve bilinen örnekleri, evlerin kapı vepencerelerinin tel kafeslerle kaplanması, cibinlik kullanılması ve kalın elbiselerle vücudun kapatılmasıdır. Oldukça etkili yöntemlerdir ve hafifseyerek ihmal edilmemesi gerekir. Türkiye’de, Strata I’e giren bölgelerde tüm evlerin tel kafeslerle kaplanması, özellikle gebelerin ve diğer risk gruplarının ( nonimmün kişilerin ) cibinlik altında yatması önerilmelidir.

Kapalı hacimlerde buharlaştırmak suretiyle ( mat vb ), ya da losyon veya krem şeklinde deriye sürülerek kullanılan, sivrisinek kovucular sivrisinek insan temasını keserek etki gösteren kimyasallardır. Ancak, bunların sivrisinek kontrolünde bir yeri olmadığı gibi, sıtma kontrolünde de önemsenecek bir yeri yoktur.
Bunların kullanılmasında bazı konulara dikkat edilmesi gerekir. Mat kullanılan odanın, kapı ve pencerelerinin açık tutularak, havadaki konsantrasyonun belli miktarın üzerine çıkmaması sağlanmalı ve buodalarda, bir yaşın altında bebek ile astımlı ve kalp yetmezliği olanlarbulunmamalıdır. Aynı şekilde, sinek kovucu losyon ve kremler de bebeklere sürülmemelidir. Losyon ya da krem türü kovucuların etki süresi dört saatkadardır ve etkilerinden yararlanabilmek için dört saatte bir yinelenmeleri gerekir.

Sıtma Hastalığına Yakalanmış Hastaya Bakım ve Tedavi

Türkiye’de, yerli olarak, görülen sıtma Vivax türüdür. Paraziti alan kişiler, daha önce sıtma geçirmemiş ise, birinci klinik kursu belirti vererek geçirirlerve bu dönem yaklaşık bir bir buçuk ay kadar sürer. Bundan sonraki dönemise belirgin bir klinik olmaksızın nüksler halinde ve ayakta geçirilir. Dolayısıile, daha birinci klinik kurs sırasında farkına varılamayan olgular, fazla birrahatsızlık duymadan, ortalama bir buçuk yıl paraziti bedenlerinde taşır ve etrafına bulaştırır.
Daha önce sıtma geçirmiş kişiler tekrar tekrar paraziti alabilir ve belirginbir klinik göstermeden, ortalama bir buçuk yıl paraziti taşıyarak etrafa yayar. Olguların gözden kaçması ve hastalığın kontrol altına alınamamasının önemli nedenlerinden birisi de budur. Hastalığın kontrol altına alınabilmesinin enetkili yolunun ise, parazit taşıyan insanların bulunarak tedavi edilmesinden geçtiğinden yukarıda söz edilmişti. Bu nedenle, tüm sağlık personeline,olguların yakalanması ve tedavi edilmesinde görev düşmektedir.
Sıtma düşünülen kişilerde kalın yayma yapılarak ya da yaptırılarak pozitifbulunanlar dikkatli bir biçimde tedavi edilmelidir. Çünkü; Türkiye’de yerli
olarak görülen sıtmada, tedaviden amaç, yalnızca kliniğin iyileştirilmesi değil aynı zamanda taşıyıcılığın ve nükslerin önlenmesidir. Bu amacın gerçekleşmesi için ise, 14 günlük tedavinin hiç aksatılmadan ve tam olarak uygulanması gerekir. Sıtma geçiren kişilere, tedaviye başlandığında bir iki gün içinde tüm şikayetler kaybolur. Şikayetleri kaybolan kişilerin büyük çoğunluğu tedaviyiyarıda kesmektedir. Bu durum, hem parazitlerin tamamen yok olmamasınave kişinin bulaştırıcılığının sürmesine hem de parazitlerin ilaçlara direnç kazanmasına neden olmaktadır. İşte, sağlık personeline düşen en önemli görev de bu noktada başlamaktadır. Başta ebeler olmak üzere, hastayıizleme olanağı olan tüm sağlık personeli sıtma tanısı konulan ve tedavi verilen kişileri izleyerek aşağıdaki çizelgede verilen 14 günlük tedavinin tamolarak alınması sağlanmalıdır.
Sıtma ile tedavide kullanılan ilaçlar KLORAKİN ve PRİMAKİN dir.Doktor kontrolunde alınan bu ilaçlar Klorokin ile Primakine beraber aynı gün başlanır.

Sıtma Hastalığından Korunma

Sıtmayla mücadelede en önemli hususlardan birisi sivrisineklerle mücadeledir. Bunun için de en kıymetli yol anofel türlerini yok etmektir. Bu hususta dünyâda geniş çaplı ilk çalışma 20.yüzyıl başlarında Küba ve Panama bölgesinde başlatılmıştır. Bu eradikasyon (kökünü kazıma) neticesinde Küba’da 1899’da binde 999 olan hasta oranı 1908’de binde 19’a düşürülmüştür. 1939’da DDT’nin kullanılmağa başlanması başarıyı daha da arttırdı. 1946 yılında Dünyâ Sağlık Teşkilâtı sıtma eradikasyonunu geniş çaplı olarak ele almıştır.
DDT (Dichloro-diphenyl-trichloroethane) petrol içinde % 5 emülsiyon şeklinde evlere, ahırlara, kümeslere, püskürtülür. Yiyecekler, içecekler korunmalıdır. Bazı tip anofeller DDT’ye karşı direnç kazanmışlardır. Bu yüzden yeni maddeler araştırılmaktadır. Bunlarla beraber bütün su birikintilerinin, bataklıkların kurutulması, nehirlerin, akarsuların düzenlenmesi gerekmektedir.
Türkiye’de sıtma eradikasyon çalışmaları 1926’dan bu yana ciddi surette ele alınmış ve başarı elde edilmiştir. Bu konuda 4871 sayılı kanun, çalışmaları disiplin altına almıştır. Sıtma, ihbarı mecbûri bir hastalıktır. Sıtma mücadelesini, Sıtma Savaş Dispanserleri’nde özel eğitim görmüş ekipler ücretsiz olarak yürütmektedir.
1957’den sonra Dünya Sağlık Örgütünün planlı çalışmaları ve dünya genelinde girişilen sıtma savaşı, dünyâda yaygın olarak seyreden bu hastalığı, hastalığa yakalananların sayısını, ölüm oranını gün geçtikçe azaltmaktadır. Türkiye’de sıtmayla savaş SSYB’ye bağlı Sıtma Savaş ve Eradikasyon Teşkilatı tarafından yürütülmektedir.
Bu ciddi çalışmaların neticesi olarak 1970 yılında sıtma sayısı 1293 vak’aya kadar düşmüştür. Fakat “Sıtmayı ortadan kaldırdık” fikriyle çalışmaların bir ara duraklamasıyla, 1977’den sonra enfeksiyon sayısı birden artmış ve 28.849 kişi hastalanmıştır. Bu arada DDT’ye karşı direnç kazanan anofeller, hastalığı hızla yaymışlar, 1978’de 101.742 kişi hastalanmıştır. Bu tarihten sonra sıkı bir aşılama kampanyası başlatıldı. Hastalık tamamen yok edilemedi fakat hızlı yayılması önlendi. 1981’de ise bu rakam 53.403’tür. Türkiye’de daha çok Güneydoğu Anadolu, Çukurova Bölgesinde görülmektedir.

Sıtma Hastalığı Hakkında Videolar

Malaria Sıtmasına sebep olan sivrisinek

0 Sıtma

Sıtma Hakkında Yapılmış Mükemmel Animasyon

  • 0 Sıtma
  • 0 Sıtma

Sıtma Hakkında Bilgi Kaynakları

  • Akdur R.: Sıtma Eğitim Notları, Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 1997
  • Akdur R.: Sıtma Laboratuvar Teknisyeni El Kitabı, Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara
  • National Geographic Türkiye- Sıtma

Share and Enjoy

Yazımızı Yorumlarmısınız ?

Gerekli alan

© 2011-2012-2014 GelAraBul Site İçeriğinin Tüm Hakları Saklıdır.

Pinterest